Алексей Савинов
До сегодняшнего дня продолжает существовать масса противоречий в стоматологической науке, относительно того влияния, которое оказывает ВНЧС на окклюзию или наоборот, окклюзия на ВНЧС.
Кто-то считает, что все основные скелетные компенсации окклюзии - результат дисфункции ВНЧС.
А кто-то считает, что нет никакой связи между состоянием ВНЧС и окклюзией.
Но, я придерживаюсь мнения, что положение или позиционирование мыщелка в суставной впадине, в заключительной фазе закрытия, определяется, всё-таки, окклюзией.
Вкратце напомню, о тех состояниях окклюзии, которые, так или иначе, приведут к дисфункции ВНЧС, а также о том, как это впоследствии отразится и на самой окклюзии, ведь это билет на поезд в оба конца.
Первые значимые исследования и попытки как-то классифицировать состояния окклюзии и ВНЧС были предприняты ещё в 50-х годах такими исследователями, как Steindler, Ricketts, Gordon, Brodie, Hildebrand. Резюмируя уже более поздние исследования, можно выделить несколько типов окклюзионных соотношений, с которыми чаще всего сталкиваются клиницисты, диагностируя ту или иную дисфункцию ВНЧС.
I. Смещение мыщелка кзади в суставной впадине
В одном из стомат. зарубежных изданий в 1983 г., были опубликованы данные проведеного рандомизированного обследования 208 пациентов, котрое показало, что приблизительно 60% всех пациентов с дисфункцией ВНЧС имели отчётливое заднее или верхне-заднее позиционирование мыщелка в суставной впадине.
Обратите внимание, что именно смещение мыщелка дистально и двигаясь кзади через задний утолщённый край диска , в заключительной фазе закрытия, мыщелок уже начинает смещать диск кпереди. В фазе открытия здесь мы услышим щелчок, что означает вправление диска и с этого момента достигается уже нормальное соотношение комплекса "диск-мыщелок".
Щелчки могут быть при любом классе (I, II, III).
Отсутствующие зубы также являются этиологическим фактором. Говоря в общем, любое проприоцептивное влияние (преждевременный контакт, к примеру), которое вызовет ингибирование стабилизирующего влияния крыловидной мышцы и, в тоже время, сокращение заднего пучка височной мышцы, способствует этому дистальному смещению мыщелка и развитию дисфункции ВНЧС.
Это как перетягивание каната между крыловидной и височной мышцей и кто здесь окажется победителем..? (Рис.1)
(http://belodent.org/upload/medialibrary/4f5/4f590076d91374947105f81f135ec827.jpg)
Наиболее часто заднее или задне-верхнее позиционирование мыщелка мы будем наблюдать при соотношении подкласса II или при дистализирующих контактах моляров класса II (Рис.2).
(http://belodent.org/upload/medialibrary/ba0/ba09a584799cb568ee2377e31eb5bac2.jpg)
II. Потеря задней поддержки в окклюзии или компрессия ВНЧС
Это состояние обычно соотносят с потерей жевательных зубов, что особенно часто бывает у женщин.
Теоретически, при потере моляров окклюзионные силы передаются непосредственно на сустав вместо того, чтобы концентрироваться в области скуловой кости. Немного поясню этот момент. На рисунке 3, показан эксперимент с болюсом, где можно заметить, что суммарные векторы действия жевательных мышц распределены определённым образом и не проецируются в область сустава (синие стрелки).
Не перестаю удивляться природе и тому, как в ней всё продумано до мелочей.
При сжатии болюса в области моляров происходит разгрузка сустава (синяя стрелка FM), что позволяет синовиальной жидкости свободно циркулировать в верхнем и нижнем этажах сустава.
(http://belodent.org/upload/medialibrary/185/1856e5adec242b7127a91640084ed78f.jpg)
При утрате моляров, точка опоры смещается непосредственно на область сустава (Рис. 4, красная стрелка), поэтому происходит патологическое сжатие в суставе.
(http://belodent.org/upload/medialibrary/22d/22d893769dc610e2ef3b975541607fca.jpg)
Мыщелок может быть перемещён непосредственно вверх в суставной впадине, а также вверх и кзади или вверх и кпереди.
По мере того, когда такое состояние становится хроническим, суставное пространство потеряно.
Нарушается работа гидравлической помпы и вся жидкость оказывается в нижнем этаже сустава. Нарушение питания суставных поверхностей приводит к их дегенеративным изменениям, уменьшается вертикальный размер мыщелка, а следовательно и мышцы теряют свою рабочую длину, приводя тем самым к развитию нового нейромышечного баланса. Вот такая адаптация и компенсация получается.
IV. Передняя функция
Этот тип компенсации считается довольно распространённым, однако является самой редкой находкой у пациентов с хроническим дегенеративным остеоартритом, который сопровождается потерей вертикального размера мыщелка и укорочением длины мышц (dynamic imbalance contracture) в неосознанной попытке поддержать утраченную высоту окклюзии.
Всё это заканчивается позиционированием мыщелка кпереди, но это фактически представляет собой утрату кости с тенденцией открытого прикуса и смещением подбородка кзади (Рис.6).
(http://belodent.org/upload/medialibrary/702/702483bee9d7d249fc8c821192c440c3.jpg)
Томография сустава показывает позиционирование мыщелка кпереди в суставной впадине, дегенеративную модернизацию с возможной перфорацией диска в поздних стадиях (рис.7)
(http://belodent.org/upload/medialibrary/589/589bb944dd1b9d1af1cab207ff3f47ec.jpg)
Это не доминирующая передняя функция пациента, как могло бы неправильно диагностироваться ранее.
Иногда встречаются случаи, когда нижняя челюсть находится немного кпереди и мыщелок позиционирован вперёд на бугорке, но это может быть без чрезмерного механического напряжения в этом положении. Такое состояние можно увидеть у детей с нарушением проходимости дыхательных путей, где положение челюсти будет адаптироваться кпереди для облегчения дыхания.
Как было замечено, эти пациенты могут на протяжении всей жизни выдвигать нижнюю челюсть без каких-либо проблем с ВНЧС. Сюда же можно отнести пациентов с классом II - I, которые вынуждены выдвигать челюсть, чтобы получить контакты резцов для жевания, речи и эстетики.
V. Комбинация факторов
Разумеется и это весьма обычно, что все перечисленные условия могут существовать одновременно.
Например, пациент возможно начал с дистального смещения мыщелка, а с потерей жевательных зубов происходит и смещение вверх, вследствии чего это дистальное смещение преобразуется в компрессию с последующим прогрессивным дегенеративным поражением сустава.
Просто дистальное смещение и щелчок обычно не прогрессируют и не все щелчки заканчиваются дегенеративным поражением. Гораздо всё серьёзней, когда удаляются жевательные зубы с последующей потерей вертикальной поддержки сзади и появлением окклюзионных препятствий.
Клиницист должен тщательно диагностировать и прогнозировать каждое условие независимо.
Но, наболее значимый фактор то, что сустав поддерживается функцией мышц. Когда мышцы изменены, связки сустава не могут противостоять постоянной деформации.
..."При утрате моляров (или снижении высоты моляров) , мыщелок может быть перемещён непосредственно вверх в суставной впадине, а также вверх и кзади или вверх и кпереди.
По мере того, когда такое состояние становится хроническим, суставное пространство потеряно. :(
Нарушается работа гидравлической помпы и вся жидкость оказывается в нижнем этаже сустава.
Нарушение питания суставных поверхностей приводит к их дегенеративным изменениям, уменьшается вертикальный размер мыщелка, а следовательно и мышцы теряют свою рабочую длину, приводя тем самым к развитию нового нейромышечного баланса. ..."
Я вот тут подумала...не отсюда ли возникли различные методики промывания сустава ? ??? Бекреев делает уколы в сустав , Шипика делает артролаваж...
Кто что думает по этому поводу ? Или я ошибаюсь? :-\
Наверное , самый распространенный вариант - комбинация факторов , в статье - последний .
И, вот это
Цитироватьсустав поддерживается функцией мышц. Когда мышцы изменены, связки сустава не могут противостоять постоянной деформации.
очень важно .
Думаю, по этому , очень важны всякого рода гимнастики лицевых мышц , чтобы их подерживать в рабочем состоянии, связки не могут взять на себя роль мышц . :(
Леля, я про мышцы поняла чисто эмпирически. Как только сквозь боль начинаю тренировать мышцы, становится легче. Но при условии, что 2 раза в день и ежедневно. Без халтуры. Без гимнастики, я бы уже потеряла сустав, однозначно.
Цитата: леля от 01 марта 2017, 19:57:11
Наверное , самый распространенный вариант - комбинация факторов , в статье - последний .
И, вот этоЦитироватьсустав поддерживается функцией мышц. Когда мышцы изменены, связки сустава не могут противостоять постоянной деформации.
очень важно .
Думаю, по этому , очень важны всякого рода гимнастики лицевых мышц , чтобы их подерживать в рабочем состоянии, связки не могут взять на себя роль мышц . :(
У Вас железная сила воли , завидую .
К сожалению, в статье не рассматривается медиальное и латеральное смещение диска. А именно медиальное(вглубь черепа ) было у меня. :(Возможно, именно такое смещение является самым коварным.. ???
Да, и щелчков у меня не было...а .."при смещении мышелка дистально(назад), а диска спереди -в фазе открытия будет щелчок ..".
У меня тоже частичное медиальное смещение слева при открывании рта. Так и не могу понять, что это такое. Из-за чего оно происходит? Из-за задвижения челюсти назад или наоборот вперед?
Цитата: леля от 26 марта 2017, 14:18:46
К сожалению, в статье не рассматривается медиальное и латеральное смещение диска. А именно медиальное(вглубь черепа ) было у меня. :(Возможно, именно такое смещение является самым коварным.. ???
Да, и щелчков у меня не было...а .."при смещении мышелка дистально(назад), а диска спереди -в фазе открытия будет щелчок ..".