Советы стоматолога для коллег стоматологов по поводу ВНЧС-ников

[Кира]

Здравствуйте всем, зашла на форум "Стоматология" вконтакте, ввела запрос  -внчс

почитала , какие советы дает доктор-стоматолог другим стоматологам по работе с нашей проблемой внчс..стало немного не приятненько..
Если бы еще правда ПОМОГАЛИ  вылечить проблему. .. а то ...в общем читайте ( не знаю правда может уже была подобная тема в обсуждении, но кидаю на всякий случай)

"Темпоромандибулярные расстройства. Пролог"
Продолжая тему дисфункций ВНЧС, хотелось бы сказать несколько слов о Диагностике.
Она является ключевым фактором в выборе метода лечения и подхода к ведению пациента.
Принцип успеха №2 – лечим свою патологию, чужую – не лечим!
Я уже писал, что обычный подход к лечению, а точнее ведению, таких пациентов может не дать желаемого эффекта.
Почему так?
Дело в том, что эта группа пациентов особенная и имеет не только опыт общения с разными докторами и разными узкими специалистами, но и неплохой багаж знаний по данной патологии.
Каждый новый врач при консультировании рассказывает им много нового. И как Вы, наверное, знаете, обычно такие пациенты обращаются к светилам или профессорам. Заключение обычного доктора их может априори не устраивать. Либо уже врач направляет их к более сведущему.
Таким образом, шаг за шагом, от специалиста к специалисту, от одного обследования к другому, растёт уровень понимания, знания и осознания своей проблемы. Кроме того, существует интернет и опыт таких же пациентов, которым они с радостью делятся с братьями и сестрами по несчастью http://внчс.com/forum/index.php?topic=635.0

Данное «обучение» носит не только теоретический характер, но и практический. Так как, ещё не один раз на собственной шкуре пациент прочувствует различные диагностические и лечебные методики. Их бьют током, засовывают в рот различные назубные аппараты, кормят лекарствами, вправляют челюсть, крестец и позвоночник, пытаются сместить кости черепа, помассировать четвёртый желудочек мозга, исправляют осанку и плоскостопие. Некоторые особо продвинутые проходят через уринотерапию, применение гомеопатических средств, бобровой струи и различного рода магические обряды.
Потом врачи и пациент смотрят как оно? Любое улучшение врач и пациент интерпретируют как успех лечения. Ухудшение – как провал.
Так рождается индивидуальный план «проб и ошибок» методом околонаучного «тыка». Ну или «самотыка», если пациент, полностью разочаровавшись в медицине, занимается самолечением.
Не надо объяснять, с каким чувством идёт к новому доктору пациент, прошедший эти адские круги.
Но в рамках нашего изложения мы несколько абстрагируемся от предыдущей истории и начнём с чистого листа.
В работе с пациентами с дВНЧС большую роль играет первая консультация. Наша задача создать доверительные отношения, ни в коем случае не дружеские, а именно доверительные, партнёрские. Так как, принцип успеха №3 – пациент субъект лечения и главное звено процесса.
Если Вы не договорились, то он банально не будет выполнять Ваши рекомендации, кроме того он попытается сказать Вам как правильно.
В этом психологическом единоборстве необходимо понять, что ведущая роль за Вами. Любая попытка пациента навязать Вам свою волю, должна вежливо и непреклонно пресекаться. Вплоть до отказа в лечении на любом из этапов. Здесь, лучше всего оформить Ваши доверительные, партнёрские отношения на бумаге, в виде большого числа различных информированных согласий, договоров, дополнений к ним и подписей в медицинской карточке. Если Вы вписались в этот процесс, то отнеситесь к нему с наибольшим вниманием и трепетом. С этим пациентом Вам вполне возможно придётся провести несколько лет, если несовместной, то очень близкой к этому понятию, жизни.
Первичная консультация начинается за долго до прихода Вашего пациента в клинику. Он уже готовится, прислушивается к своему организму, гуглу, советам друзей, анализирует предыдущий опыт, представляет, что скажет Вам.
Поэтому и Вы должны быть заранее готовы к любому течению событий.
1. Первичная консультация с таким пациентом как правило занимает не менее 1,5 часов.
2. Такая консультация в обязательном порядке должна быть платной
3. Необходимо создать информированное согласие, где Вы разъясните, что консультация длится не более 1 часа, и что будет продолжена в случае наличия времени. Также, введите тарификацию за каждую минуту сверхурочного времени, как в сотовой связи. Иначе, у Вас будет сохраняться риск собеседоваться до утра следующего дня. Это связано с тем, что большинство пациентов с патологией ВНЧС имеет психологические проблемы. Им нужна помощь психолога и есть необходимость выговориться. Рассказать о проблеме. Ничего лучше, чем уши стоматолога придумать нельзя. Так как, Вам по роду своей деятельности надо выслушать жалобы больного.
4. Лучше вести видеозапись консультации.
Я очень подробно записываю все жалобы. Однако, мы помним принцип №3, на основании которого беседу ведёт не пациент, а врач.
Направлять диалог в нужное русло, Вам поможет специальный опросник, который Вы должны методично и максимально полно заполнить.
Наша задача на такой консультации отделить массу маскирующих жалоб от тех, которые приблизят нас к постановке диагноза. Также, понять, имеет ли этот пациент темпоромандибулярные расстройства, риск их развития или это относительно здоровый пациент, требующий классического стоматологического подхода и лечения.
Это очень важный, а иногда и поворотный момент в судьбе если не пациента, то клинического случая точно. Так как, на основании полученной информации, Вы должны принять решение о дальнейшем более глубоком обследовании пациента, либо о переходе к лечению чисто стоматологических проблем, то есть проблем локального характера.
В случае ошибки, Вы столкнётесь с осложнениями у не дообследованного пациента со скрытой патологией, или потратите время и деньги на нежные манипуляции – гипердиагностика здорового пациента.
____________________________________________
Ещё один очень интересный клинический случай, который мне бы хотелось обсудить с Вами.
Эту пациентку прислал мне врач ортопед.
Понятно, что он вполне мог изготовить 2 съёмных протеза у пациента с фиксированным во фронте прикусом. Однако, почему то он ограничился изготовлением безметалловой керамики на фронт (13, 11, 21 и 42, 41, 31, 32, 33, 34). А отказ от съёмного протезирования объяснил тем, что занимается эстетикой
Мы провели первичную консультацию с пациенткой, выяснили все вопросы и составили план. Как я писал Выше, пациенты с дВНЧС обычно очень хорошо подготовлены к разговору с врачом и Вы можете получать совершенно неожиданные вопросы или Вам могут ставить очень странные условия. Но в этом случае, пациент внимательно меня выслушал и со всеми нашими предложениями согласился.
КОЛЛЕГИ, я не люблю когда со мной во всём соглашаются, меня настораживает, если врач отказывается от своей работы и шлёт её другому врачу. Типа, "поделиться деньгами хочет"?
Причины выяснились несколько позже, на втором или третьем посещении. Пациентке уже три раза переделывали съёмные протезы. Я молчу уже о количестве коррекций и попыток "спасти" работу, которым по всей видимости всё это сопровождалось. Как понимаю, она не хотела меня расстраивать перед началом наших работ. Поэтому и умолчала о некоторых моментах анамнеза.
Итак, ещё пару принципов для работы с такими пациентами:
Принцип успеха №2 – лечим свою патологию, чужую – не лечим!
Принцип успеха №3 – пациент субъект лечения и главное звено процесса

Безметалловую керамику мы переделывать не будем, ограничимся переделкой только съёмников.
Я бы использовал обычные кламмера, но у пациентки аллергия на все виды металлов и розовую базисную пластмассу. Как только закончим, буду рад продолжить эту тему.
Александр Будовский(стоматолог)

[Кира]

https://vk.com/vk_stomatologiya

ссылка на группу, куда пациентам конечно же нельзя 

[Кира]

Мне вот интересно, если бы они сами или кто-то из их семьи столкнулся с этой бедой, тоже бы были настолько жесткими...?
Такое ощущение, что мы психи и ходим годами просто так из чувства тоски по больничным креслам и деньги не куда потратить и время некуда .. И выговориться нам нужно, больше ж не с кем поговорить.. Ужасно не приятно чувствую себя каждый раз , когда прихожу к очередному  "мастеру" и вижу как багровеет его лицо , когда ничего не выходит, будто мы виноваты в том , что у нас болит и можно подумать, что придумываем это всё
Врагу не пожелаешь такого придумать

[Marytane]

Кира, как точно вы сказали. Чувствуешь себя унизительно, когда вновь и вновь надо (в очередной раз) идти к ортопеду. Даже у самых порядочных и терпеливых сдают нервы 

[Кира]

да, мне не давно поставили коронку времяшку,
еще на приеме чувствовала завышение, о чем сказала врачу, но он сказал походить посмотреть, дома сильная боль началась в мышцах в течении дня ( на копирке-подкове посмотрела четко на нее все ложилось первичный контакт) на следующий день ( не спав всю ночь от боли) пришла к ортопеду, высидела очередь около двух часов, попросила еще раз проверить контакты и убрать сверхконтакт, он схватил коронкосшибатель) Говорю- смысл снимать ее, если это сверхконтакты? Он говорит- нет дело не  в этом Я к нему много раз ходила по другим коронкам, долго регулировали, мне кажется, когда они меня видят, им хочется спрятаться
В итоге удалось уговорить его убрать эти сверхконтакты-результат : конечно же она перестала мешать

Но эти не передаваемые ощущения нашкодившего школьника каждый раз.. оооочень не приятно

[Marytane]

Главное, что лучше стало! Вы тоже ищете прикус на времянках?
И все-таки не развлекаться же мы туда ходим, а ради своего здоровья. Главное - это цель. Поэтому да, неприятно, неловко, но что поделать! Другого выхода нет. Мы не виноваты в этом, надо избавляться от чувства вины и неловкости.

[Кира]

я сняла коронку которая мне мешала три года, ее подпиливали подпиливали. в итоге решила снять.
до этого с двумя другими уже натерпелась со всеми подпиливаниями и меняниями, в этот раз решила ставить сначала времянку,
прикус найти помогает интуиция. личные ощущения, работа с остеопатом (который ставит челюсть в правильное положение ) и как ни странно капа  TMJ ,  после того как ее снимаешь есть четкое понимание где зубы сильнее контактируют где слабее, плюс копирка гнатологическая (подкова)
в течении трех лет просила ПОЛНОСТЬЮ посмотреть смыкание всех зубов, но стоматологи почему то все равно по-своему по одному мне смотрели, как ни просила. Сейчас хожу на прием со своей копиркой и после , смотрю отпечатки в зеркало вместе с врачом.
Так же читаю много советов и личный опыт из этого форума, соглашусь с пользователем( не помню ник) который писал , что наличие ушных болей говорит о том, что челюсть в неправильном положении, а наличие спазмов о заниженном прикусе в каком то зубе (или группе зубов). При завышении часто боль локализируется в конкретном зубе и возникает отек десны немного.
С утра когда просыпаешься и нет болей в расслабленном состоянии важно регистрировать в каком положении твои зубы и запоминать, анализировать. Наш организм действительно очень умный и хочет, чтобы мы были здоровы, ищет пути сам, важно слушать его и слышать Первый год конечно было ОЧЕНЬ сложно это принять , сейчас отношусь к болезни философски, в жизни многое поменялось, а вообще когда уже начинаешь понимать ЧТО ЭТО и "с чем его едят" психологчески легче конечно, а в внчс состояние нервной системы крайне важно

[Кира]

Так же T-scan ..
Кому то ничего не дает не помогает, но на мой взгляд, картина вырисовывается правильно по поводу этого анализа, то чего не может найти копирка находит т-скан.
но конечно же нужно самым первым делом поставить челюсть в правильное положение, а не просто бездумно спиливать все и наращивать  ( как у меня это происходило все это время)

Но как говорится, знал бы где упадешь , соломки бы постелил..)) Болячка действительно не изведанная , странно , что в 21 век живем и все настолько печально..)

И то в крупных городах хоть какие то исследования проводятся и что--то делают, в Крыму про это вообще никто не знает)
Хотя не известно , что лучше, когда никто ничего вообще не знает и не лезет, или когда знают ПОВЕРХНОСТНО и лезут.....)

[Marytane]

Вот мне как раз обычная копирка не помогает - по ней все хорошо (по мнению врача), а по ощущениям - нет. Надо попросить с копиркой-подковой проверить прикус, может это что-то даст. Интересно, а где можно самим купить копирки? Обычному человеку, не врачу, можно их приобрести? У врача, думаю, вряд ли есть. Но надо спросить.
Остеопаты, сколько к ним хожу, мне не помогают поставить челюсть в нужное положение. Вообще никаких изменений не ощущаю после сеансов. Сейчас пробую расслабить челюсть разными методами и смотреть, как встает прикус. Но врачу сложно об'яснить, что не так и что нужно изменить.
У меня сейчас сложность в том, что мне делают широкие времянки, шире, чем мои зубы. И 2-ая сложность, что там, где хочется подпилить (скат) - там нельзя это сделать, иначе в коронке будет дырка - т.е. сами по себе коронки уже так изготовлены. И так на всех времянках. Врач говорит, что коронки изготавливаются под зубы. Вот думаю, может подточить зуб под коронкой, чтобы наклона на коронке не было. А с другой стороны, врач уже подпиливал 2 зуба по своему желанию (я так поняла, чтобы место было для металла), после этого у меня рот перестал открываться. Теперь боюсь подпиливать.
Вы молодец, что стали относиться спокойно к проблеме!
У меня интуиция именно в этой проблеме почему-то не работает. Пытаюсь обдумывать логически. Когда появляются какие-то идеи, наступает психологическое облегчение (особенно когда врач поддерживает и подхватывает идею).
На T-scan тоже хочу сходить, он у нас единственный в городе. Как-то пришла в эту клинику, а мне в нем отказали без назначения. Думаю, врач наверное не умела им пользоваться. Сейчас взяла направление у одного врача, может хоть с ним мне сделают эту диагностику.

[Кира]

а вы из какого города?
в Крыму также нет т-скан и даже никто о нем не слышал))
в Москву прилетела, даже не спрашивали кто меня посылал и т д, прилетела, деньги дала и все сделали.
Обычному человеку копирку-подкову можно приобрести в магазинах для стоматологов ( потратьте время погуглите, обязательно найдете или в вашем городе или в ближайшем, плюс все по интернету можно заказывать, капу тиэмджи я из москвы заказывала вообще по интернету, в Крыму нет вообще ничего, она выдвигает челюсть вперед и ставит по центру ее, даже если не поможет, то все равно приблизит к правильному ) По копирке сами дома даже можете постучать и увидеть где сильный контакт где слабый, так же посмотрите загуглите где вообще должны контакты распологаться на зубах, эта вся информация важна ( не просто по краю зуба чтобы стучало надо, а все-таки приближенно к тому месту где должно быть)

На счет широких коронок - мне делали несколько раз широкие в полтора раза шире чем мои зубы, началось очень много проблем из за них, это не правильная работа техника, если на скате будет дырка после подпила-значит так же не правильная работа техника.
Я недавно приходила для подпила коронки, уже высказала накопленное даже.. ) Говорю, вы вообще когда коронки делаете , проверяете работу в артикуляторе? Проверяете как челюсть двигается? Знаете, что человек не только клац-клац делает прямо, а еще есть такие движения как влево вправо вперед назад?Либо корректируйте по прикусу, либо переделывайте работу.
Ортопед разозлился конечно, но пошел мне на уступки.
Плюс важно смотреть какое у вас строение зубов самих, лично у меня прикус прямой ( при таком прикусе бугры не ярко выражены) если делать большие скаты бугры, то для моего сустава это проблема. Все эти мелочи очень сильно влияют на внчс.
Я не то чтобы спокойно стала относиться, просто приняла это уже психологически, что да есть проблема  и что не решается она по щелчку пальцев, увы и ах.. стала смотреть на это все как на строение механизма какого то что ли.. разбираться, интересоваться, что почему  и зачем так или иначе происходит..так легче)
На т-скане хорошо понятно где контакт отсутствует в принципе ( особенно смотрите жевательные зубы  шестерки и семерки, от них самая ярая боль если они не в прикусе или завышают)

Еще лично от себя могу такую штуку посоветовать  http://neosports.ru/bez-rubriki/trenazher-dlya-shei-i-podborodka-necline-slimmer.html

купила не давно, увидела в городе случайно , 350 р всего стоит))

с ним удобно гимнастику для мышц выполнять)

[Кира]

вообще , как я поняла, к теме внчс нужно подходить осторожно и не торопясь.. прислушиваться к своим ощущениям, понимать механизм работы всей системы

попробуйте найти в вашем городе начинающего врача, они делают все точно так же как и не начинающие, но амбиций меньше  и терпения больше, потому что в начале карьеры хотят еще многое познать и многому научиться, а не только бабла срубить.. к таким врачам можно на корректировки приходить не один раз и не нужно сидеть часами в очереди , потому как к ним мало кто ходит...) Но это конечно же , если вы уже разобрались в механизме внчс и окклюзии и понимаете, что вам нужно .
Я на пример капу внчс снимаю и четко чувствую где самые сильные контакты на зубах, а где вообще слабо слабо касаются, по мышцам в лице тоже можно понять почему и куда они тянут челюсть.. правда это не сразу ко мне понимание пришло, проблеме то моей три года уже..))))))))))
Утром когда просыпаюсь только, тоже взяла в привычку аккуратно смыкать и запоминать каким образом это произошло, (обязательно в расслабленном состоянии когда не болит ничего)

[Marytane]

Моей проблеме тоже ровно 3 года, эх... Опыта и знаний конечно прибавилось, по сравнению с тем, что было,  но все равно недостаточно, чтобы чувствовать, куда дальше идти, как корректировать. Пока только предположения.
А у вас прикус утром после сна и прикус при расслабленных мышцах днем один и тот же? Челюсть одинаково встает? У меня почему-то по-разному.
Я из Омска и у нас также: и специалистов нет, и с диагностикой проблемно. Хочу вот копирки для себя купить, магазины я нашла, просто думала, а вдруг не продадут, не знаю, насколько там все строго. Если что, в инете тогда закажу.
У меня, наверное, правда ошибка в работе техника. Чаще всего мне делают широкие времянки. Шире, чем мои зубы, с совершенно другой структурой. Хотя узкие тоже были, но и на них спиливать скат не получалось - слишком тонко. Возможно в этом как раз и кроется причина, почему не получается найти прикус. И все-таки, я думаю, важно также то, как сточили зубы под коронки - со скатом или равномерно, достаточно ли сточили.

[Marytane]

Вообще насколько я поняла, самое плохое в дисфункции внчс - это быстро прогрессирующий артроз? Еще меня врачи сильными болями запугивали в будущем. Только не совсем поняла, с чем эти боли связаны (что они имели в виду) - мышечные боли или связанные со стертым диском или еще что-то. Я вот только этого боюсь - последствий в будущем. Ну и эндопротезирования и всяких операций, не дай Бог.  А неудобства в прикусе в принципе на данный момент терпимо.

[Кира]

написала вам на почту письмо

[Кира]

Забавные врачи конечно, которые запугивают болями...

Хорош тот врач, от которого пациент вышел и ему стало легче.  Особенно в внчс.. психосоматика здесь жестко работает..)

Неудобства в прикусе пока будут и проблема будет, поэтому мириться с этим не нужно уж точно, главное руки не опускать,

если есть вход, то значит и выход есть где то..)будем искать!)