.gif)
ПРОПЕДЕВТИКА
ПАРАФУНКЦИЯ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ
Скорикова Л.А., зав. кафедрой пропедевтики и профилактики стомат. заболеваний КГМА, д.м.н., профессор
Жевание является важной физиологической функцией человека и представляет собой сложную координацию условных и безусловных рефлексов, взаимосочетание которых приводит к сокращению жевательных и мимических мышц, мышц языка. При раздражении рецепторов полости рта импульсы по второй и третьей ветвям тройничного нерва проходят в продолговатый мозг, где на уровне ствола мозга и таламуса отходят коллатерали к ядрам ретикулярной формации, ответственным за регуляцию тонуса жевательных мышц. В передней центральной извилине (в нижней трети) находится корковое представительство движений нижней челюсти. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, имеют преимущественное представительство в коре головного мозга, подкорковая зона регулирует движения, поднимающие нижнюю челюсть. Сокращение жевательных мышц обеспечивается преимущественно по корковым нисходящим пирамидным путям. Корково-подкорковые взаимоотношения регулируют и одновременно согласуют двигательную и тоническую активность жевательной мускулатуры. При нарушении целостности этого взаимодействия возникают изменения функции жевательных мышц или парафункция.
Под парафункцией жевательных мышц подразумевают нарушения функциональной целостности нейромышечного комплекса жевательного аппарата, проявляющиеся в виде повышения или понижения тонуса жевательных мышц, сопровождающихся сжатием или скрежетанием зубов, самопроизвольными беспорядочными движениями нижней челюсти, не связанными с естественными физиологическими актами, а также в затруднении или невозможности смыкания зубов в положении центральной окклюзии.
Фоном неполноценности функции нейромышечного комплекса (Л.А. Скорикова, 1992 г.) чаще всего являются общие изменения в организме, такие как сахарный диабет, нарушение гемодинамики головного мозга в результате остеохондроза шейного отдела позвоночника, атеросклероза или гипертонии, психо-эмоциональные стрессы (перевозбуждение определенных зон головного мозга). В совокупности местные факторы и общие изменения в организме человека дают разнообразную клиническую картину парафункции жевательных мышц.
Рис. 1. Схема прикрепления собственно-жевательной мышцы.
Большое внимание уделяется обследованию жевательной группы мышц (рис. 1), которое включает в себя поверхностную и глубокую пальпацию.
Пальпация проводится в положении сидя с слегка запрокинутой головой (мышцы расслаблены), легкими круговыми движениями подушечками пальцев по ходу мышечного волокна сверху вниз 5–7 раз. Затем больной максимально широко открывает рот до появления неприятных ощущений или незначительных болей в мышце (тест на растяжение). И проводим глубокую клещевую пальпацию (рис. 2). Если тригерные точки (ТТ) располагаются в поверхностных слоях мышечного волокна, то боль может возникнуть одновременно на десне верхней и нижней челюсти исследуемой стороны.
Рис. 2. Проведение клещевой пальпации собственно жевательной мышцы.
При расположении ТТ в дистально верхнем отделе угла нижней челюсти (чаще всего наибольшая выпуклость при сжатии челюстей) боль может возникнуть в околоушной области, молярах верхней челюсти, ВНЧС (рис. 3 б).
Рис. 3 а, б, в, г. Схема распространения боли при локализации тригерных точек в разных частях жевательной мышцы.
Если ТТ поражают медиальный нижний отдел мышцы, то боль при пальпации возникает в зубах и десне нижней челюсти (рис. 3 г). При поражении АТТ глубоких отделов средней части жевательной мышцы боль может возникнуть одновременно в зубах верхней и нижней челюсти, как и при поверхностном расположении ТТ (рис. 3 б). В таких случаях дифференциальным тестом может служить интенсивность боли в зубах как «пульпитная» или «периодонтитная» (при глубоком и обширном поражении АТТ собственно-жевательной мышцы). Если ТТ располагаются в верхней части жевательной мышцы, то боль распространяется на моляры и премоляры верхней челюсти, а также проекцию гайморовой полости (рис. 3 а).
Исследование височной мышцы (m. temporalis) (рис. 4). проводится с поперечно-щипковой пальпации в положении сидя (рис. 5 а, б)
Рис. 4. Схема прикрепления височной мышцы.
Рис. 5 а. Бол. Б., 41 г. Проведение щипковой пальпации средней части височной мышцы.
Рис. 5 б. Бол. Б., 41 г. Обследование задних волокон височной мышцы.
При поверхностном расположении ТТ вызывается судорожное подергивание исследуемых участков. При расположении ТТ с внутренней поверхности венечного отростка пальпация проводится при открытом рте, прижимая мышцу к венечному отростку. Если АТТ располагаются в передней части височной мышцы, то боль может возникать во фронтальных зубах верхней челюсти и по мезиальному краю височной мышцы (рис. 6 а, б).
Рис. 6 а, б. Схема распространения боли при локализации тригерных точек в разных частях височной мышцы.
При нахождении АТТ в средней части мышцы боль может иррадиировать в верхние премоляры и моляры, височную область (рис. 6 в). Расположение ТТ в дистально верхних отделах височной мышцы вызывает при пальпации боль в этом участке (рис. 6 г).
Рис. 6 в, г. Схема распространения боли при локализации тригерных точек в разных частях височной мышцы.
В некоторых случаях (переохлаждение, инфекция) во время спазма жевательных мышц выявление миофасциальных тригерных точек (МТТ) весьма затруднительно, при этом открывание рта резко ограниченно из-за болезненности в мышцах. Спазм мышц может быть односторонним и двухсторонним. При одностороннем спазме происходит смещение нижней челюсти в сторону поражения, возникает дезокклюзия. В этих случаях выявление и инактивация МТТ проводится поэтапно. На область височной и жевательной мышц накладывается согревающий компресс или назначается глубокое прогревание с помощью физиопроцедур в течение 15–20 мин. с последующей пальпацией. Эффективностью процедуры служит степень открывания рта (на 2–3 см). После пальпаторного выявления АТТ можно провести инъекцию анестетика (рис. 7) в ТТ для полного открывания рта и проведения лечебного массажа жевательных мышц.
Рис. 7. Бол. Ю., 27 л. Инъекция анестетика в тригерную точку жевательной мышцы.
Если спазм мышц небольшой и открывание рта не менее 2 см, то для выявления поверхностно расположенных МТТ можно использовать наружное обезболивание. Пациент открывает рот в пределах терпимого растяжения мышцы, которое фиксируется вставкой между зубами. Струя хладагента — анестетика — наносится на кожу в области исследуемой мышцы снизу вверх по ходу мышечного волокна параллельными полосами обязательно с двух сторон. По степени открывания рта судят об эффективности процедуры. Пальпаторно выявляют МТТ, проводят массаж и растяжение мышцы.
Рис. 8. Схема прикрепления латеральной крыловидной мышцы.
Пальпация латеральной крыловидной мышцы проводится в положении «полусидя» с слегка запрокинутой головой или лежа при полуоткрытом рте, зафиксировав его вставкой. Пальпация задних концов обеих головок мышцы, лежащие под жевательной мышцей, проводится через отверстие между вырезкой нижней челюсти и скуловой дугой (рис 9 а). При пальпации нижней головки через ротовую полость палец скользит в верхний задний угол защечного мешка и давление осуществляется во внутрь (рис. 9 б).
Рис. 9 а, б. Схема пальпации латеральной крыловидной мышцы.
Наличие ТТ в мышце дает резкую болезненность глубоко в ВНЧС и в области верхнечелюстного синуса (рис. 10).
Рис. 10. Схема распространения боли при локализации тригерных точек в латеральной крыловидной мышце.
Инактивация ТТ проводится внутриротовым способом при максимально открытом рте введением анестетика в передний конец нижней головки мышцы. При ограничении открывания рта наружно проводится инъекция анестетика непосредственно под мыщелком на уровне шейки нижней челюсти, кончик иглы направляется в сторону корней верхних зубов (рис. 11).
Рис. 11. Схема наружной инъекции в латеральную крыловидную мышцу.
После инъекции восстанавливается нормальная величина открывания рта, что позволяет провести массаж мышцы. При одностороннем поражении латеральной крыловидной мышцы ТТ происходит смещение нижней челюсти в сторону поражения.
Исследование медиальных крыловидных мышц (m. pterygoideus medialis) (рис. 12). проводится с легким запрокидыванием головы больного. При наружной пальпации нижних отделов мышцы палец подводили под нижнюю челюсть и скользили им по внутренней поверхности челюсти от угла вверх (рис. 13 а).
Рис. 12. Схема прикрепления медиальной крыловидной мышцы.
Рис. 13 а. Схема наружной пальпации медиальной крыловидной мышцы.
Нижний конец мышцы выявляется на 1 см выше угла нижней челюсти в виде плотной массы.
Пальпация средней части брюшка мышцы осуществляется через полость рта (рис. 13 б).
Рис. 13 б. Схема пальпации медиальной крыловидной мышцы через полость рта.
Кончик указательного пальца скользит по молярам до края ветви нижней челюсти, лежащей позади и латеральнее последнего моляра. Непосредственно за костным краем ветви нижней челюсти находится вертикально расположенное брюшко медиальной крыловидной мышцы.
ТТ, расположенные в медиальной крыловидной мышце, дают &laqu;боль во рту» — (язык, глотка, твердое небо) и в области ниже и сзади ВНЧС, глубоко в ухе, вызывая ощущение заложенности его (рис. 14).
Рис. 14. Схема распространения боли при локализации тригерных точек в медиальной крыловидной мышце.
Инактивацию ТТ в мышце проводили с помощью обезболивания в положении больного лежа с полуоткрытым ртом, наружно вводя иглу между венечным и мыщелковым отростками и направляя ее вниз, вдоль вертикальной оси ветви нижней челюсти (рис. 15).
Рис. 15. Схема проведения инъекции в медиальную крыловидную мышцу.
Устранение ТТ в медиальной крыловидной мышце вызывало ощущение комфорта в полости рта.
Таким образом, поверхностная и глубокая пальпация жевательных мышц позволяет получить информацию о наличии и расположении активных ТТ или пассивных ТТ в мышце, что дает возможность правильно выбрать метод лечения.
|
