Концепция лечения заболеваний ВНЧС

Автор Dr.Shipika, 13 мая 2014, 12:13:42

0 Пользователи и 5 гостей просматривают эту тему.

Dr.Shipika

//Т

Тематика которой я занимаюсь более 7 лет очень сложна и дискутабельна среди большинства специалистов. Своей задачей я ставлю 100%-ю  информированность пациента о состоянии его проблемы. Каждый сам принимает решение по поводу выбора врача и метода лечения , поэтому пациент должен знать не узкое видение специалиста, а мировой опыт в лечении заболевания.
Ни в коей мере не ставлю под сомнение методики других специалистов, хочу донести опыт нашей кафедры Челюстно-лицевой хирургии МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Эти методики консолидированы из мирового опыта ведущих клиницистов, моей диссертационной работы и опыта руководителя нашего департамента профессора д.м.н. Дробышева А.Ю.
Имея возможность поработать в госпиталях Шанхая , Вены, Барселоны и других стран мы приняли на вооружение мировую концепцию лечения заболеваний ВНЧС ( TMJ CONCEPT). Подход в нашем алгоритме многополярный, я работал и в ортопедической и хирургической стоматологии , имею 4 сертификата специалиста.
Надеюсь информация будет полезна для пациентов с данной проблемой, так как количество спекуляций и ложной информации в данной теме вызывает серьезные опасения. Узнав о данном форуме от одной из своих пациенток решил коротко изложить суть нашей методики лечения.

В качестве абсолютного показания для проведения лечения согласно концепции необходимо
совпадение триады признаков:

1. Наличие  болевого синдрома
2. Ограничение открывания рта
3. Внутренние нарушения ВНЧС, подтвержденные результатами МР-томографии (МКБ-10С К07.6)

Несмотря на активное изучение периферических и дисфункциональных признаков ВНЧР(височно-нижнечелюстные расстройства), основной причиной обращения за профессиональной помощью является Боль. Отмечается переход от биомедицинской модели к Биопсихосоциальной концепции понимания сути ВНЧР. Suvinen T., Reade P.C., Kemppainen P.,Kononen M.,Dworkin S.F. Rewiew of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders : towards an integrated conceptual model of physical disorders and psychological illness impact factors. Eur. J. Pain 2005;9;613-633
Исторически представления об этиологии и патогенезе Височно-Нижнечелюстных расстройств (ВНЧР) трансформировались от сугубо стоматологических до общемедицинских , что повлияло на подход к диагностике и лечению пациентов с данными заболеваниями.
С 1934 года когда Костен (Costen) описал отомандибулярный синдром, предположительно связанный с нарушением смыкания зубов , считалось что именно окклюзия является ведущим, если не едиственным фактором вызывающими ВНЧР.
Появление теорий, центральное место в которых занимали окклюзионные аномалии. Alanen P. Occlusion and temporomandibular disorders (TMD): sill unsolved questions ? J. Dent. Res. 2002;81;518-519


  • Однако результаты исследований, проведенных с использованием многовариантного анализа и логических регрессионных моделей, позволяют сделать вывод, что окклюзионные нарушения встречаются лишь у 27% пациентов страдающих ВНЧР.

    Другими словами, влияние окклюзии на развитие ВНЧР значительно меньше,чем считалось ранее, что требует проведения дополнительных исследований, направленных на выявление других потенциальных факторов риска ВНЧР.
    Landi N., Manfredini D., Tognini F., Romagnoli M., Bosco M. Quantification of the relative risk of multiple occlusal variables for muscle disorders using a multifactorial analysis. J. Prosthet. Dent 2004;92;190-195
В настоящее время большинcтво авторов поддерживает концепцию мультифакторного развития ВНЧР, основанную на нестабильности жевательного аппарата
(Лебеденко И. Ю. и др., 2006; Персин Л. С., 1996; Петросов Ю. А., 1996; Пузин М. Н. и др., 2002; Рабухина Н. А., 2001; Сёмкин В. А., 2002; Сысолятин П. Г.1997; Ильин А. А., 1996; Логинова Н. К., 1996; Трезубов В. Н. и др., 2005; Хватова В. А.2001., D.M. Laskin, C.S. Greene, W.L. Hylander 2006).
Считается, что смазка сустава играет большую роль в профилактике нарушений его функции. Фосфолипиды прикрепляются к суставным поверхностям , к ним , в свою очередь , фиксируется гиалуроновая кислота, защищающая сустав и обеспечивающая равномерность движений.
Нарушение этого механизма может приводить к патологическим изменениям ВНЧС.
Nitzan DW.  The process of lubrication impairement and its involvement in temporomandibular joint disc displacement : a thepretical concept.   J Oral Maxillofac. Surg.2001;59,1:36-45
Meng QG ,Long X. A hypothetical biological synovial fluid for treatment of temporomandibular joint disease. Med Hypotheses 2008;835-837

Итак суть решения проблемы:
1) Главную роль в развитии внутренних нарушений сустава играет компрессия связанная не с окклюзией ( смыканием зубных рядов) а с ущемлением внутрисуставных структур. Если бы у всех людей с "не идеальным" прикусом начинался синдром болевой дисфункции- все мы были бы инвалидами. Несколько лет назад я вскрывал труп беззубого мужчины 82 лет в институте анатомии Вены. Так вот- у него были идеальные суставы,поэтому считаю наивно предполагать что изменив угол наклона клыка по Славичеку  можно ждать улучшенияя чего-либо внутри сустава.
Решение- декомпрессионная каппа, только жесткая срок на 1 месяц ( 3 коррекции)
Задачи каппы ( ОСА) Окклюзионно-стабилизирующего аппарата:
Защита зубных рядов и ВНЧС от парафункции
Перераспределение контактных суставных поверхностей ВНЧС
Релаксация мышц
Центрирование мыщелков
Репозиция суставных элементов
Подготовка к хирургическим методам лечения

Показания к применению ОСА:
отсутствие окклюзионно-стабильного положения нижней челюсти в привычном прикусе;
дислокация суставных дисков;
мышечная дисфункция;
снижение высоты прикуса.
[/color]
Противопоказания к применению ОСА:
отсутствие диагностики КТ и МРТ;
разрушенные зубные ряды;
неудовлетворительная гигиена полости рта;
наличие гнойно-воспалительного процесса.

2) Стабилизировав положение челюсти необходимо решать вопрос о проведении артроцентеза с лаважем либо артроскопии ВНЧС. Не стоит боятся этих процедур , при правильном проведении -они малоинвазивны инаиболее эффективны. Меня всегда удивляют специалисты которые не видели ни одного открытого сустава интраоперационно или во время артроскопии. Воспаление внутри сустава- доказанный факт , его нельзи игнорировать. Не восстановив состав и свойства синовиальной жидкости невозможно ничего улучшить биологически в функции сочленения. Это не только мое мнение, каждое слово подкреплено серьезными исследованиями, все они в открытом доступе.
) Nitzan DW. The process of lubrification impairment and its
involvement in temporomandibular joint disc displacement: a
theoretical concept. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:36-45.
2) Nitzan DW, Kreiner B, Zeltser B. TMJ lubrification system: its
effect on the joint function, dysfunction, and treatment approach.
Compen Contin Educ Dent 2004;25:437-4.
3) Gynther GW, Holmlund AB. Efficacy of arthroscopic lysis and
lavage in patients with temporomandibular joint symptoms associated
with generalized osteoarthritis or rheumatoid arthritis.
J Oral Maxillofac Surg 1998;56:147-51.
4) Murakami K, Moriya Y, Goto K, Segami N. Four-year follow-up
study of temporomandibular joint arthroscopic surgery for advanced
stage internal derangements. J Oral Maxillofac Surg
1996;54:285-90.
5). Murakami K, Moriya Y, Goto K, Segami N. Four-year follow-up
study of temporomandibular joint arthroscopic surgery for advanced
stage internal derangements. J Oral Maxillofac Surg
1996;54:285-90.
6). Murakami KI, Tsuboi Y, Bessho K, Yokoe Y, Nishida M, Iizuka
T. Outcome of arthroscopic surgery to the temporomandibular
joint correlates with stage of internal derangement: five-year
follow-up study. Br J Oral Maxillofac Surg 1998;36:30-4.




3) Получив стабильный результат, в нашем алгоритме он достигается за месяц лечения, решают вопрос о необходимости стабилизации конструктивного прикуса методами доступными в данной клинической ситуации ( протезирование, ортодонтия, ортогнатическая хирургия)

Шарман

Доктор, вы используете анализ в артикуляторе при диагностике? Каким образом вы достигаете оптимального положения мыщелков?

Шарман

82-й беззубый мужчина это очень интересно, но чтобы делать выводы, одного вскрытия мало. Надо оценивать архитектуру строения его костномышечного аппарата в целом. И вообще все о нем знать.

Шарман

¤Если бы у всех людей с "не идеальным" прикусом начинался синдром болевой дисфункции- все мы были бы инвалидами. ¤
Инвалидность за это дело, как нам известно, не положена.
Но положена, например, за инсульт. К которому неправильное краниальное строение в итоге может привести. Положена за серьезные заболевания опорнодвигательного аппарата.
Про мультифакторность все правильно написано.

Dr.Shipika

Авторское свидетольство

Enka

Дмитрий Витальевич, спасибо Вам огромное, что к нам заглянули и потратили своё время! Это очень радует, что МЫ кому-то еще нужны  :)
С Вашего разрешения перенесу Вашу тему в "Советы и мнения врачей" МЫ ЭТОГО ДОЛГО ЖДАЛИ Еще раз спасибо за всё!

Шарман

Кстати, про того мужчину без зубов. Очень удивительно, что в Вене можно дожить до 82-х лет без зубов и без съемных протезов. Видимо, перед отправкой в морг их сняли.
Вот такая мысль возникла опосля. :)

Шарман

Ждали, ждали, конечно. :)
Цитата: Enka от 13 мая 2014, 12:49:33
Дмитрий Витальевич, спасибо Вам огромное, что к нам заглянули и потратили своё время! Это очень радует, что МЫ кому-то еще нужны  :)
С Вашего разрешения перенесу Вашу тему в "Советы и мнения врачей" МЫ ЭТОГО ДОЛГО ЖДАЛИ Еще раз спасибо за всё!

Dr.Shipika

Авторское свидетельство на применение плазмы обогащенной факторами роста

Dr.Shipika


Enka

Уважаемый, Доктор! А пару слов о ботоксе ??? А то через одного на него подсаживают  :o

Dr.Shipika

Ботулинический токсин нами используется однократно в минимальной дозировке 50 ед. на этапе стабилизации параллельно с аппаратом  Miostim ( Чрескожная электромиостимуляция)

Шарман

То есть в алгоритме и состояние шейного отдела не учитывается?

Dr.Shipika

http://www.dissercat.com/content/sovershenstvovanie-diagnostiki-i-lecheniya-zabolevanii-visochno-nizhnechelyustnykh-sustavov-

Все учитывается , слишком долго писать об этом . Постура, стоматоневролог , аномалии прикуса, системная патология....
Мы сотрудничаем со множеством смежных специалистов , ратуем за комплексный подход , но при этом стараемся воздействовать на ключевые звенья патогенеза.
Широко взаимодействуем с центром боли ГКБ № 50 , консультируемся с ведущими специалистами по опорно-двигательному аппарату, идут две клинические работы с институтом ревматологии.

http://www.rcmfs.ru

Dr.Shipika

Синовиальный сустав ВНЧС