Концепция лечения заболеваний ВНЧС

[Dr.Shipika]

//Т

Тематика которой я занимаюсь более 7 лет очень сложна и дискутабельна среди большинства специалистов. Своей задачей я ставлю 100%-ю  информированность пациента о состоянии его проблемы. Каждый сам принимает решение по поводу выбора врача и метода лечения , поэтому пациент должен знать не узкое видение специалиста, а мировой опыт в лечении заболевания.
Ни в коей мере не ставлю под сомнение методики других специалистов, хочу донести опыт нашей кафедры Челюстно-лицевой хирургии МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Эти методики консолидированы из мирового опыта ведущих клиницистов, моей диссертационной работы и опыта руководителя нашего департамента профессора д.м.н. Дробышева А.Ю.
Имея возможность поработать в госпиталях Шанхая , Вены, Барселоны и других стран мы приняли на вооружение мировую концепцию лечения заболеваний ВНЧС ( TMJ CONCEPT). Подход в нашем алгоритме многополярный, я работал и в ортопедической и хирургической стоматологии , имею 4 сертификата специалиста.
Надеюсь информация будет полезна для пациентов с данной проблемой, так как количество спекуляций и ложной информации в данной теме вызывает серьезные опасения. Узнав о данном форуме от одной из своих пациенток решил коротко изложить суть нашей методики лечения.

В качестве абсолютного показания для проведения лечения согласно концепции необходимо
совпадение триады признаков:

1. Наличие  болевого синдрома
2. Ограничение открывания рта
3. Внутренние нарушения ВНЧС, подтвержденные результатами МР-томографии (МКБ-10С К07.6)

Несмотря на активное изучение периферических и дисфункциональных признаков ВНЧР(височно-нижнечелюстные расстройства), основной причиной обращения за профессиональной помощью является Боль. Отмечается переход от биомедицинской модели к Биопсихосоциальной концепции понимания сути ВНЧР. _{Suvinen T., Reade P.C., Kemppainen P.,Kononen M.,Dworkin S.F. Rewiew of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders : towards an integrated conceptual model of physical disorders and psychological illness impact factors. Eur. J. Pain 2005;9;613-633}
Исторически представления об этиологии и патогенезе Височно-Нижнечелюстных расстройств (ВНЧР) трансформировались от сугубо стоматологических до общемедицинских , что повлияло на подход к диагностике и лечению пациентов с данными заболеваниями.
С 1934 года когда Костен (Costen) описал отомандибулярный синдром, предположительно связанный с нарушением смыкания зубов , считалось что именно окклюзия является ведущим, если не едиственным фактором вызывающими ВНЧР.
Появление теорий, центральное место в которых занимали окклюзионные аномалии. _{Alanen P. Occlusion and temporomandibular disorders (TMD): sill unsolved questions ? J. Dent. Res. 2002;81;518-519}

• Однако результаты исследований, проведенных с использованием многовариантного анализа и логических регрессионных моделей, позволяют сделать вывод, что окклюзионные нарушения встречаются лишь у 27% пациентов страдающих ВНЧР.
  
  Другими словами, влияние окклюзии на развитие ВНЧР значительно меньше,чем считалось ранее, что требует проведения дополнительных исследований, направленных на выявление других потенциальных факторов риска ВНЧР.
  _{Landi N., Manfredini D., Tognini F., Romagnoli M., Bosco M. Quantification of the relative risk of multiple occlusal variables for muscle disorders using a multifactorial analysis. J. Prosthet. Dent 2004;92;190-195}
  

В настоящее время большинcтво авторов поддерживает концепцию мультифакторного развития ВНЧР, основанную на нестабильности жевательного аппарата
(Лебеденко И. Ю. и др., 2006; Персин Л. С., 1996; Петросов Ю. А., 1996; Пузин М. Н. и др., 2002; Рабухина Н. А., 2001; Сёмкин В. А., 2002; Сысолятин П. Г.1997; Ильин А. А., 1996; Логинова Н. К., 1996; Трезубов В. Н. и др., 2005; Хватова В. А.2001., D.M. Laskin, C.S. Greene, W.L. Hylander 2006).
Считается, что смазка сустава играет большую роль в профилактике нарушений его функции. Фосфолипиды прикрепляются к суставным поверхностям , к ним , в свою очередь , фиксируется гиалуроновая кислота, защищающая сустав и обеспечивающая равномерность движений.
Нарушение этого механизма может приводить к патологическим изменениям ВНЧС.
_{Nitzan DW.  The process of lubrication impairement and its involvement in temporomandibular joint disc displacement : a thepretical concept.   J Oral Maxillofac. Surg.2001;59,1:36-45
Meng QG ,Long X. A hypothetical biological synovial fluid for treatment of temporomandibular joint disease. Med Hypotheses 2008;835-837}

Итак суть решения проблемы:
1) Главную роль в развитии внутренних нарушений сустава играет компрессия связанная не с окклюзией ( смыканием зубных рядов) а с ущемлением внутрисуставных структур. Если бы у всех людей с "не идеальным" прикусом начинался синдром болевой дисфункции- все мы были бы инвалидами. Несколько лет назад я вскрывал труп беззубого мужчины 82 лет в институте анатомии Вены. Так вот- у него были идеальные суставы,поэтому считаю наивно предполагать что изменив угол наклона клыка по Славичеку  можно ждать улучшенияя чего-либо внутри сустава.
Решение- декомпрессионная каппа, только жесткая срок на 1 месяц ( 3 коррекции)
Задачи каппы ( ОСА) Окклюзионно-стабилизирующего аппарата:
Защита зубных рядов и ВНЧС от парафункции
Перераспределение контактных суставных поверхностей ВНЧС
Релаксация мышц
Центрирование мыщелков
Репозиция суставных элементов
Подготовка к хирургическим методам лечения

Показания к применению ОСА:
отсутствие окклюзионно-стабильного положения нижней челюсти в привычном прикусе;
дислокация суставных дисков;
мышечная дисфункция;
снижение высоты прикуса.

[/color]

Противопоказания к применению ОСА:
отсутствие диагностики КТ и МРТ;
разрушенные зубные ряды;
неудовлетворительная гигиена полости рта;
наличие гнойно-воспалительного процесса.

2) Стабилизировав положение челюсти необходимо решать вопрос о проведении артроцентеза с лаважем либо артроскопии ВНЧС. Не стоит боятся этих процедур , при правильном проведении -они малоинвазивны инаиболее эффективны. Меня всегда удивляют специалисты которые не видели ни одного открытого сустава интраоперационно или во время артроскопии. Воспаление внутри сустава- доказанный факт , его нельзи игнорировать. Не восстановив состав и свойства синовиальной жидкости невозможно ничего улучшить биологически в функции сочленения. Это не только мое мнение, каждое слово подкреплено серьезными исследованиями, все они в открытом доступе.
_{) Nitzan DW. The process of lubrification impairment and its
involvement in temporomandibular joint disc displacement: a
theoretical concept. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:36-45.
2) Nitzan DW, Kreiner B, Zeltser B. TMJ lubrification system: its
effect on the joint function, dysfunction, and treatment approach.
Compen Contin Educ Dent 2004;25:437-4.
3) Gynther GW, Holmlund AB. Efficacy of arthroscopic lysis and
lavage in patients with temporomandibular joint symptoms associated
with generalized osteoarthritis or rheumatoid arthritis.
J Oral Maxillofac Surg 1998;56:147-51.
4) Murakami K, Moriya Y, Goto K, Segami N. Four-year follow-up
study of temporomandibular joint arthroscopic surgery for advanced
stage internal derangements. J Oral Maxillofac Surg
1996;54:285-90.
5). Murakami K, Moriya Y, Goto K, Segami N. Four-year follow-up
study of temporomandibular joint arthroscopic surgery for advanced
stage internal derangements. J Oral Maxillofac Surg
1996;54:285-90.
6). Murakami KI, Tsuboi Y, Bessho K, Yokoe Y, Nishida M, Iizuka
T. Outcome of arthroscopic surgery to the temporomandibular
joint correlates with stage of internal derangement: five-year
follow-up study. Br J Oral Maxillofac Surg 1998;36:30-4.}




3) Получив стабильный результат, в нашем алгоритме он достигается за месяц лечения, решают вопрос о необходимости стабилизации конструктивного прикуса методами доступными в данной клинической ситуации ( протезирование, ортодонтия, ортогнатическая хирургия)

[Шарман]

Доктор, вы используете анализ в артикуляторе при диагностике? Каким образом вы достигаете оптимального положения мыщелков?

[Шарман]

82-й беззубый мужчина это очень интересно, но чтобы делать выводы, одного вскрытия мало. Надо оценивать архитектуру строения его костномышечного аппарата в целом. И вообще все о нем знать.

[Шарман]

¤Если бы у всех людей с "не идеальным" прикусом начинался синдром болевой дисфункции- все мы были бы инвалидами. ¤
Инвалидность за это дело, как нам известно, не положена.
Но положена, например, за инсульт. К которому неправильное краниальное строение в итоге может привести. Положена за серьезные заболевания опорнодвигательного аппарата.
Про мультифакторность все правильно написано.

[Dr.Shipika]

Авторское свидетольство

[Enka]

Дмитрий Витальевич, спасибо Вам огромное, что к нам заглянули и потратили своё время! Это очень радует, что МЫ кому-то еще нужны  
С Вашего разрешения перенесу Вашу тему в "Советы и мнения врачей" МЫ ЭТОГО ДОЛГО ЖДАЛИ Еще раз спасибо за всё!

[Шарман]

Кстати, про того мужчину без зубов. Очень удивительно, что в Вене можно дожить до 82-х лет без зубов и без съемных протезов. Видимо, перед отправкой в морг их сняли.
Вот такая мысль возникла опосля.

[Шарман]

Ждали, ждали, конечно.

Дмитрий Витальевич, спасибо Вам огромное, что к нам заглянули и потратили своё время! Это очень радует, что МЫ кому-то еще нужны 
С Вашего разрешения перенесу Вашу тему в "Советы и мнения врачей" МЫ ЭТОГО ДОЛГО ЖДАЛИ Еще раз спасибо за всё!

[Dr.Shipika]

Авторское свидетельство на применение плазмы обогащенной факторами роста

[Dr.Shipika]

 ICOMS BARCELONA

[Enka]

Уважаемый, Доктор! А пару слов о ботоксе А то через одного на него подсаживают 

[Dr.Shipika]

Ботулинический токсин нами используется однократно в минимальной дозировке 50 ед. на этапе стабилизации параллельно с аппаратом  Miostim ( Чрескожная электромиостимуляция)

[Шарман]

То есть в алгоритме и состояние шейного отдела не учитывается?

[Dr.Shipika]

http://www.dissercat.com/content/sovershenstvovanie-diagnostiki-i-lecheniya-zabolevanii-visochno-nizhnechelyustnykh-sustavov-

Все учитывается , слишком долго писать об этом . Постура, стоматоневролог , аномалии прикуса, системная патология....
Мы сотрудничаем со множеством смежных специалистов , ратуем за комплексный подход , но при этом стараемся воздействовать на ключевые звенья патогенеза.
Широко взаимодействуем с центром боли ГКБ № 50 , консультируемся с ведущими специалистами по опорно-двигательному аппарату, идут две клинические работы с институтом ревматологии.

http://www.rcmfs.ru

[Dr.Shipika]

Синовиальный сустав ВНЧС